Твоё здоровье

ЗАОЧНАЯ ШКОЛА ПАЦИЕНТА

В. Е. Поляков

БОЛЕЗНИ КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Часть II

Заболевания крови, столь нередкие в наше время, у людей, встречающихся с ними часто, вызывают самые невероятные опасения, страхи и, как правило, полное непонимание того, что происходит с организмом при тех или иных болезнях крови, каковы шансы на излечение, меры профилактики.

В предыдущей статье (См. «Твое здоровье», № 11/90) речь шла о том, как возникает и развивается система кроветворения, рассказано о железодефицитной анемии. Теперь же перейдем к рассмотрению гемофилии и болезни Верльгофа у детей.

ГЕМОФИЛИЯ

Это заболевание входит в группу геморрагических диатезов (предрасположение к кровоизлияниям), представляя собой нарушение свертываемости крови (коагулопатия). Дословно гемофилия — склонность к кровоточивости и кровоизлияниям. Характерны длительные, неадекватные повреждению, травме или операции кровотечения и кровоизлияния, иногда без видимой причины — спонтанные.

О происхождении болезни

Гемофилия известна с древних времен. Еще в Талмуде (II в. до н. э.) описаны случаи непрекращающихся кровотечений у некоторых мальчиков после ритуального обрезания, что приводило к неизбежному летальному исходу. Как самостоятельное это заболевание описано в 1784 г. (Фордайс), а термин «гемофилия» предложен в 1928 г. (Хопфф).

Заболевание обусловлено низким содержанием, количественной и качественной недостаточностью какого-то одного из факторов свертывания крови. Плазменные факторы свертывания крови имеют римскую нумерацию.

Классическая гемофилия (до 85% всех случаев) обусловлена дефицитом VIII фактора (антигемофильного глобулина). Ее именуют гемофилией А.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) связана с дефицитом IX фактора (плазменного тромбопластинового компонента). На ее долю приходится еще до 13% всех разновидностей гемофилии.

Гемофилия С происходит от недостаточности XI фактора (плазменного предшественника тромбопластина), частота ее не превышает 1,5%, а остальные 0,5% связаны с дефицитом других плазменных факторов свертывания крови. Как и гемофилия С, не являются истинными гемофилиями парагемофилия, или гипопроакцелеринемия (дефицит фактора V), ангиогемофилия (дефицит фактора Виллебранда), гипопроконвертинемия (дефицит фактора VII), болезнь Стюарта — Прауэр (дефицит фактора X).

Если при истинных гемофилиях А и В наблюдается рецессивный, сцепленный с полом тип наследования, то при гемофилии С отмечается ауто- сомнодоминантный тип наследования.

Рецессивный, сцепленный с полом (Х-хромосомой) тип наследования проявляется в том, что гемофилией, как правило, болеют мужчины, а женщины выступают лишь кондукторами-передатчиками болезни.

Поскольку брак и рождение ребенка у больного гемофилией мужчины и женщины-кондуктора регистрируются чрезвычайно редко, сыновья больных гемофилией, как правило, не болеют этим заболеванием, но у дочерей проявления гемофилии описаны в 60 случаях.

А вообще заболевание наследуется от деда внуку. Дочери и сестры пробанда являются кондукторами (скрытыми проводниками) заболевания, в связи с чем они могут передавать заболевание не только своим сыновьям, но и через дочерей-кондукторов внукам, правнукам и более позднему потомству мужского пола.

Наследование заболевания отчетливо прослеживается почти в 70% случаев гемофилии, а в 30% случаев остается предположить спонтанную мутацию генов в Х-хромосоме. Мутации при сперматогенезе в 30 раз выше, чем при овогенезе.

Таким образом, мутация генов в Х-хромосоме с большей вероятностью первоначально происходит в организме отца пробанда, нежели матери.

Клиническая картина

Наблюдающиеся в виде обширных гематом в тканях кровоизлияния, не останавливающиеся самопроизвольно кровотечения обусловлены нарушением внутреннего механизма свертывания крови (его 1-й фазы) вследствие количественного и качественного дефицита одного какого-то фактора свертывания крови.

Частота гемофилии колеблется от 6,6 до 18 на 100 000 населения мужского пола. Отмечается сезонность кровоточивости, устойчивость к травмам сменяется повышенной чувствительностью к ним в весенний (март—май) и осенне-зимний (сентябрь—декабрь) периоды.

Самый характерный симптом гемофилии — кровотечение, обычно связанное даже с небольшой травмой. Кровотечения у больного гемофилией возникают часто, легко, они длительны и обильны. Обычно применяемые для остановки кровотечения меры эффекта не дают.

Кровотечение при гемофилии гематомного типа. У новорожденных это обширные цефалогематомы, подкожные и внутрикожные кровоизлияния в области ягодиц и промежности, поздние кровотечения из пупочного канатика. К 1,5-2 годам даже незначительные травмы сопровождаются кровоподтеками на лбу, конечностях, на ягодицах, а прорезывание зубов, прикусывапие языка и слизистой щек, вакцинация сопровождаются длительным, иногда многосуточным (до 2-3 недель) кровотечением, часто отмечаются кровоизлияния в голеностопные суставы.

Гематомы подкожные и межмышечньте обширны, неадекватны травме. Клинически они напоминают опухоли. Сопровождаются «цветением» (голубой цвет — сине-фиолетовый — бурый — золотистый) и рассасываются долго — до 2 месяцев.

Кровотечениями из носа, десен, слизистых оболочек ротовой полости страдает до 75% больных детей. Почечные кровотечения могут быть обусловлены наличием почечных камней, а кровотечения желудочно-кишечные чаще бывают спровоцированы травмой.

У больных гемофилией детей описаны обильные кровотечения после удаления зубов (даже со смертельным исходом). Кровоизлияние в глаз при ушибе может в конечном итоге привести к слепоте (ретроорбитальноо кровотечение — экзофтальм — сдавление зрительного нерва — слепота).

Кровоизлияние в спинномозговой канал при травме может привести к летальному исходу или явлениям тетрапареза, параплегии с атрофией мышц и анестезией кожи, парезом тазовых органов.

Примерно с 2—3-летнего возраста у 90—95% детей отмечаются гемартрозы крупных суставов: коленных, голеностопных, плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедрепных. Отмечаются боль, припухлость, местное и общее повышение температуры, защитная контрактура мышц.

Воспаление синовиальных оболочек приводит к гемартриту. Ребенок сохраняет согнутое положение конечности, что приводит к атрофии и слабости мышц, деформации суставных концов, остеопорозу, подвывиху и анкилозу (неподвижности) сустава.

Возможности диагностики

Диагностика основывается на сведениях анамнеза (наследование среди мужчин по материнской линии) и клинических проявлениях. Это могут быть поздние постоянные или вновь возникающие кровотечения:

через несколько часов после травмы, повреждения или хирургического вмешательства (например, после удаления зубов);

кровотечения в мышцы и суставы;

внутримышечные кровоизлияния с длительным сохранением в жидком виде излившейся в ткань крови и широким проникновением ее вдоль фасций;

признаки возникавших ранее кровоизлияний в суставы — утолщение суставной капсулы, наполнение сустава кровью, ограничение объема движений в суставе, гематомы, атрофии контрактуры, вовлечение в процесс нервов (потеря чувствительности, паралич мышц).

Важно учитывать, что количество тромбоцитов при гемофилии соответствует норме, длительность кровотечения по методу Дьюка нормальная (2-4 мнн), а время свертывания крови удлинено.

Норма времени свертывания: по Ли и Уайту (начало 2-3,5 мин — конец 6-10 мин), по Бюркеру (начало 2-3 мин — конец 3-4 мин), по Мас и Магро (начало 8 мин — конец 12 мин), по Сухареву (начало 30 с — 2 мин — конец 3-5 мин), по Фонио (начало через 5-8 мин — конец 15-18 мин).

Тест потребления протромбина в сыворотке оказывается сниженным. Если в норме полное потребление протромбина происходит менее чем за 60 минут, то при гемофилии оказывается возможным потребление свыше 60 мин. Тест генерации тромбопластина по Биггс — Дугласу замедлен.

В диагностике практически важны перекрестные пробы:

1) 0,1 объема крови или плазмы здорового человека нормализует время свертывания крови у больного гемофилией;

2) при наличии в крови здорового любого антикоагулянта проба при гемофилии не нормализует время свертывания, а наоборот, удлиняет ее.

Наиболее точная диагностика основывается на количественном определении факторов VIII и IX в плазме крови (у здоровых людей содержание VIII фактора колеблется от 60% до 250%). При иммуноэлектрофоретическом исследовании со специальными антисыворотками и факторами VIII или IX выявляется очень наглядная типичная дуга преципитации. Радиальная иммунодиффузия позволяет провести количественное определение антикоагулянта.

Тепловизионное обследование больных гемофилией позволяет выявлять различные стадии гемофилических артропатий: подкожных, межмышечных и фасциальных гематом, поражение печени (вирусные гепатиты В; ни А, ни В; неспецифические хронические гепатиты).

Рентгенологическое исследование костей и суставов выявляет изменения опорно-двигательного аппарата из-за кровоизлияний в мягкие ткани, в полости суставов, в костномозговые пространства.

Различают четыре специфические рентгенологические стадии гемофилического остеоартроза:

I — остеопороз суставных концов и утолщение суставной капсулы,

II — утолщение суставной капсулы, образование организующихся гематом внутри сустава,

III — разрушение подхрящевых отделов эпифизов, образование костных разрастаний, кистевидная перестройка эпифизов, сужение суставной щели,

IV — подхрящевые отделы эпифизов значительно склерозированы, суставная щель резко сужена или не видна. Отмечаются разрушения межмыщелковой ямки бедра, боковых поверхностей мыщелков и надколенника, полулунной выемки локтевой кости, образование краевых узур вдоль анатомической шейки плечевой кости (напоминает сухую костоеду), развитие остеохондропатий в тазобедренном суставе. Обнаруживаются крупные кистозные полости в эпифизах и в диафизах костей с костными и известковыми включениями, гемофилические псевдоопухоли кости, экзостозные костные образования по краям костных кист, «козырьков», в краевых отделах кости (напоминают остеогенную саркому).

Возможности лечения

Крайне тяжелая форма гемофилии наблюдается при содержании на уровне 0—1% в плазме крови больного факторов VIII или IX. Тяжелая форма, если уровень содержания 1-2%; гемофилия средней, тяжести — 2-5%, в легкой форме — выше 5% (но менее 45%). При латентной форме уровень выше 45%, но не превышает 65-70%.

По самым скромным подсчетам, на земном шаре общее число больных гемофилией составляет около 300 тысяч человек, из них в СССР — около 20 тысяч.

Правильное лечение больного гемофилией стоит очень дорого. Считается, что при правильном лечении на 1 больного затрачивается сумма в 1 млн. долл., а неправильное лечение стоит значительно дороже (число диагностических ошибок составляет не мепее 50%).

Лечение больных гемофилией складывается из заместительной терапии дефицита VIII или IX фактора, лечения гемартрозов, кровоизлияний в мягкие ткани, желудочно-кишечных кровотечений, почечных кровотечений, рентгенотерапии кровоизлияний, особого подхода к плановым и экстренным оперативным вмешательствам по жизненным показаниям, тщательно разработанной стоматологической помощи, лечения осложнений как самого заболевания, так и осложнений в результате длительного многолетнего применения препаратов крови и нарастания ингибиторов против антигемофильных факторов.

Лечение гемофилии получило научную основу после того, как американские исследователи Патек и Тейлор открыли в 1937 г. антигемофильный глобулин (АГГ), а американская исследовательница Пул в 1965 г. получила из свежезамороженной плазмы (путем ее специального оттаивания и центрифугирования) концентрированный препарат фактора VIII под названием «криопреципитат».

В настоящее время получены также высокоочищенные лиофилизированные концентраты фактора VIII — адсорбированный комплекс РРSВ. Он содержит Р-протромбин, или фактор II; Р-проконвертин, или фактор VII; 5-фактор Стюарта — Прауэр, или фактор X, и В-фактор Кристмаса, или IX фактор (плазменный тромбопластиновый компонент — ПТК).

Заместительная терапия при дефиците факторов VIII и IX рассчитывается по следующим формулам:

1. Суммарная доза криопрепипитата = (МБ х заданный уровень ф. VIII) : 1,3

2. Суммарная доза РРSВ = (МБ х заданный уровень ф. VIII) : 0,5

где

МБ — масса больного, кг, заданный уровень фактора выражен в процентах.

В знаменателе учитывается, что на каждую единицу активности АГГ (антигемофильного глобулина), введенную на 1 кг массы больного, можно ожидать повышение активности фактора VIII лишь на 1,3% (формула 1) и на каждую единицу активности (препарата, состоящего из комплекса нескольких факторов — II, VII, IX и X), введенную на 1 кг массы больного, можно ожидать повышение активности фактора IX лишь на 0,5% (формула 2), При этом за 1 единицу активности принимается 100% активность фактора, которая содержится в 1 мл смеси 3-5 свежих донорских плазм.

При гемофилии для остановки возникшего или предотвращения предполагаемого кровотечения нужно стремиться достигнуть необходимой концентрации антигемофильного фактора. Важво учитывать: интенсивность кровотечения или предполагаемый объем хирургического вмешательства, активность применяемого препарата, период полураспада его в крови, оптимальный режим введения, длительность курса лечения в днях и целевую установку заместительной терапии.

Среди различных кровотечений можно выделить три следующие группы:

1. Небольшие спонтанные кровотечения — умеренные кровотечения в мышцы без сдавления жизненно важных органов, кровотечения из слизистой рта, носа, небольшой ранки, умеренные гемартрозы, удаление одного зуба (исключая моляры).

Для остановки таких кровотечений достаточно повысить уровень VIII фактора до 10-20%, IX фактора — до 5-10%. Можно использовать свежую замороженную плазму 10-15 мл/кг или криопреципитат 10-15 ед/кг.

2. Кровотечения при удалении нескольких зубов, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, обширные кровоизлияния в мышцы и тяжелые гемартрозы требуют для их купирования повысить уровень фактора VIII до 20-40%, фактора IX — до 10-20%. Применяют криопреципитат 10-30 ед/кг, препарат РРSВ — 30-90 ед/кг.

3. Кровотечения при серьезных хирургических вмешательствах и серьезных травмах требуют повысить уровень фактора VIII до 50-60%, а фактора IX — до 80% (до операции) и до 50% (после операции). Применяют криопреципитат 50-100 ед/кг, препарат РРSВ — 150-300 ед/кг.

Все антигемофилические препараты должны внутривенно вводиться только струйно, в возможно более концентрированном виде и как можно быстрее после их расконсервирования. Нельзя смешивать их с другими инфузионными растворами. Не должны до стойкой остановки кровотечения вводиться любые кровозаменители и препараты крови, не содержащие антигемофилические факторы.

При анемизации больного дополнительно назначают трансфузии эритроцитной массы. Трансфузия 100 мл эритроцитной массы эквивалентна введению 120 мг полностью утилизируемого железа.

При острых гемартрозах наряду с введением криопреципитата применяют временную иммобилизацию (не более 3-5 дней), обогревание пораженного сустава с помощью компрессов (охлаждение и холод местно противопоказаны, способствуют развитию гемартрита), раннюю аспирацию излившейся крови в сустав с последующим введением в сустав 40 мг — 60 мг гидрокортизона, фонофорез пораженного сустава с гидрокортизоном (гидрокортизон наносят на область сустава в виде жировой эмульсии: 125 мг суспензии гидрокортизона + 35,0 г ланолина + 15,0 г вазелина).

Массаж, строго дозированную лечебную гимнастику проводят с момента снятия иммобилизирующей повязки (с 5-го дня). Для полного успеха лечения и полного восстановления подвижности сустава в «холодном периоде» лечение суставов проводят 1 раз в 3 месяца 4 раза в год (фонофорез гидрокортизона, массаж, ЛФК) на фоне введения криопреципитата.

При частых и упорно повторяющихся кровоизлияниях в одни и те же суставы применяют рентгенотерапию (суммарная доза у детей до 14 лет не должна превышать 400 р). При острых гемартрозах разовая доза составляет 25-50 р, при хроническом остеоартрозе — 50-100 р.

Хороший эффект может дать при раннем применении субтотальная синовиэктомия (при стадиях поражения сустава I—II). В запущенных случаях применяют ортопедические вмешательства (редрессация, ахиллопластика, дистракция костей) с наложением аппаратов Волкова — Оганесяна, Илизарова и др.

За 30 мнн до экстракции зубов больному гемофилией вводят 40 ед/кг антигемофильного препарата для повышения уровня дефицитного фактора до 30%. При дефиците VIII фактора антигемофильную плазму или криопреципитат вводят через каждые 12 ч. При дефиците IX фактора то же вводят через каждые 24 ч. Такую терапию проводят 2-3 дня.

При удалении молочных зубов во время их естественной смены коренными кровотечения из лунки удаленного зуба удастся остановить обработкой кровоточащего участка тромбином, эпсилонаминокапроновой кислотой, адрексоном. Предупреждает такое кровотечение трансфузия (до экстракции зубов) малых и средних доз антигемофильной плазмы, небольших количеств криопреципитата.

Удаление коренных зубов и одновременное удаление нескольких зубов (3-5), а также третьего моляра для предотвращения кровотечения требуют введения средних доз антигемофилических препаратов (криопреципитата) в первые 3 дня. Место экстракции — лунка удаленного зуба — прижимается тампоном, смоченным следующим составом: тромбин 0,25 + порошок эпсилонаминокапроновой кислоты 0,5 + раствор адреналина (0,1%) 3,0 + дистиллированная или кипяченая вода 15,0 с добавлением гемостатической губки. Все перемешать, пропитать данным составом тампон.

Больной гемофилией ребенок должен проходить санацию зубов не менее 4 раз в год, что предотвращает кариес, экстракцию зубов, эпизоды кровотечения, расход антигемофильных препаратов.

Наружные кровотечения и геморрагии из ранок в ротовой полости купируют введением криопреципитата, антигемофильной плазмы, обработкой кровоточащего участка тромбопластином, тромбином, охлажденным 5—6%-ным раствором эпсилонаминокапроновой кислоты, назначением внутрь эпсилонаминокапроновой кислоты но 0,15—0,2 г/кг в сутки. На ранки ротовой полости накладывают давящие повязки, швы.

При желудочно-кишечном кровотечении эффективны большие дозы антигемофильных препаратов. Назначают: постельный режим и полуохлажденную полужидкую пищу (стол № 1 по Певзнеру) — дают ее каждые 2 ч малыми порциями. Перед едой, каждые 2 ч, больному дают 15-20 мл жидкости по следующей прописи (тромбин 0,25 + эпсилокаминокапроновая кислота 0,5 + дистиллированная вода 150 мл). Категорически противопоказаны глюкокортикоиды (преднизолон), ацетилсалициловая кислота, бруфен, индометацин, бутазолидины, анальгин.

При макрогематурии эффективны большие дозы антигемофильных препаратов (уровень фактора в плазме больного необходимо поддерживать на уровне выше 50%), преднизолон до 20-30 мг/сут. Ингибиторы фибринолиза при гематурии способствуют отхождению сгустков крови по мочевыделительным путям, учащают почечную колику и могут способствовать анурии и уремии, а потому противопоказаны!

Опасными осложнениями лечения гемофилии являются:

развитие ингибиторной формы гемофилии в результате появления антител к фактору VIII или IX (применяют мегадозы криопреципитата 500-1000 ед/кг с использованием плазмоцитофереза и заменой плазмы больного свежей антигемофильной);

развитие вторичного ревматоидного синдрома (применяют преднизолон 20-40 мг/сут).

Что надо знать о прогнозе болезни

Гемофилия относится к весьма опасным заболеваниям — в детском и юношеском возрасте все еще отмечается высокая смертности. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. Конечно, при диспансерном наблюдении больного в условиях специализированного института, гематологического центра или отделения с превентивным введением антигемофильных препаратов удается достигнуть менее тяжелого клинического течения заболевания, предупредить во многих случаях развитие осложнений, сохранить способность продолжать учебу и трудовую деятельность. Смерть больных гемофилией в таких условиях встречается все реже и реже, и наступает она обычно при врачебпых ошибках в диагностике и лечении.

Профилактика гемофилии

В браке больного гемофилией с женщиной-кондуктором детей иметь не рекомендуется. Также и в браке больного гемофилией со здоровой женщиной при установлении пола ребенка (методом трансабдоминального амниоцентеза) на 14—16-й неделе рекомендуется прерывание беременности, но только в случае, если плод женского пола (учитывается опасность распространения гемофилии через будущую женщину-кондуктора).

В браке здорового мужчины с женщиной-кондуктором также детей иметь не рекомендуется (опасность рождения либо больного гемофилией мужчины, либо женщины-кондуктора). Вот почему так важно медико-генетические консультирование вступающих в брак. Как распознаются генетические дефекты?

Выявление жешцин-кондукторов возможно количественным биохимическим методом при определении фактора VIII или IX (у них уровень его всегда низок). Больные же гемофилией подлежат диспансеризации (в специальных центрах гемофилии — на базе институтов гематологии и переливания крови, а также в гематологических отделениях республиканских, областных и городских больниц), где им выдается «Книжка больного гемофилией». В ней указаны диагноз, группа крови, резус-принадлежность, формы гемофилии, тяжесть заболевания, проводимые мероприятия по лечению и профилактике кровотечений и кровоизлияний, рекомендации на случай обострения заболевания, курсы лечебной гимнастики и физиотерапии, запреты на внутримышечные инъекции, прием ацетилсаличиловой кислоты, бруфена, индометацина, бутазолидинов, анальгина. Лекарства рекомендуется принимать внутрь — перорально или вводить внутривенно.

Обычные прививки, если они проводятся, то лишь путем глубоких подкожных инъекций с последующим надавливанием на тот участок (для предотвращения кровотечения и кровоизлияний).

Больным детям необходим охранительный режим, запрет на участие в спортивных мероприятиях и играх, опасных столкновениями, травмами (футбол, хоккей, баскетбол, ручной мяч, регби). В воспитании необходима ориентировка на умственный труд, занятия музыкой, настольными играми. В некоторых странах имеются спецшколы для больных гемофилией, дающие ребенку как общее образование, так и навыки приемлемой для них профессии.

Посещать стоматолога больной гемофилией должен 4 раза в год. Дети, больные гемофилией, склонны к кариесу зубов из-за деминерализации зубов на фоне общей декальцинации костей вследствие частых кровотечений, нарушения фосфорно-кальциевого баланса в твердых тканях зубов, образования сгустков крови в полости рта, обсеменения ротовой полости микробами, развития воспалительных процессов, а также из-за боязни обращаться к стоматологам.

В пищевом рационе не следует злоупотреблять измельченной и мягкой пищей. Обед и ужин следует заканчивать яблоком или сырой морковью, которые вызывают повышенное слюноотделение и способствуют очищению зубов от мягкого налета во избежание развития кариеса.

Рекомендуется чаще питаться молочными продуктами (творог, сыр, простокваша, кефир), рыбой, овощами (особенно луком, чесноком, морковью и капустой). Важно ограничить прием сладостей, а после их приема, для профилактики брожения, необходимо обязательно прополоскать рот. Для лучшей очистки и дезодорации рта хорошо использовать зубные эликсиры по 10-30 капель на стакан воды температурой ниже 40° С.

С трех лет больных гемофилией детей необходимо обучить правильно чистить зубы, так, чтобы не травмировать слизистую полости рта: от десны к режущему краю (сверху вниз) — на верхней челюсти, и снизу вверх — на нижней челюсти, затем — жевательные поверхности зубов. После чистки зубов показан легкий пальцевой массаж десен. Предпочтительны зубные пасты выраженного антисептического и противовоспалительного действия.

Показаниями к удалению молочных зубов являются:

острая одонтогенная инфекция во всех стадиях развития;

длительные заболевания лимфатических узлов подчелюстной и шейной областей, связанные с одонтогенной инфекцией;

зубы, являющиеся источником и причиной одонтогенного хрониосепсиса;

наличие молочного зуба или корня при прорезавшемся одноименном постоянном зубе;

подвижный молочный зуб, травмирующий и вызывающий кровотечение из слизистой оболочки и полости рта.

Удаление постоянных зубов требует следующих показателей:

острая одонтогенная инфекция; омертвение пульпы многокоренных зубов; большое разрушение коронки зуба, не поддающееся восстановлению;

аномальное положение зуба, травмирующее слизистую оболочку полости рта в вызывающее кровотечение (ортодонтические показания).

Удаление происходит в три этапа: предоперационный, операция, послеоперационный (о мероприятиях рассказано выше).

При диспансеризации больного гемофилией важно совместное с врачом-гематологом и врачом-стоматологом наблюдение и ведение больного при обострениях и в «холодном периоде».

Профилактика кровотечений, кровоизлияний и гемартрозов сводится к тому, чтобы поддерживать у больных гемофилией уровень факторов VIII и IX в крови выше 1-2%. Для этого больным гемофилией нужно вводить криопреципитат из расчета 20 ед/кг каждые 48 ч, а фактор РРSВ из расчета 10 ед/кг дважды в неделю.

Важно учитывать, что больных гемофилией относят к группе риска по гепатиту и по СПИДу, а следовательно, профилактикой заражения этими заболеваниями является и тщательный контроль на станциях переливания крови, применение одноразовых систем для переливания компонентов крови, индивидуальных шприцев.

ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (болезнь Верльгофа) у детей

Заболевание известно давно. Еще в 1557 г. Лузитанус описал пурпуру, протекавшую у больной без лихорадки, а в 1658 г. Ривироус сообщил о больном с проявлениями сыпи, напоминавшей укусы насекомых, не сопровождавшейся лихорадкой. В 1735 г. Верльгоф описал сильное носовое кровотечение у крепкой девушки в период менструального цикла с одномоментным появлением на руках черных, фиолетовых и пурпурно-красных пятен, как при натуральной оспе, развитием слабости, похолодания конечностей, обморока, тахикардии, коллапса. Полное выздоровление последовало самопроизвольно через 7 дней.

О существовании такого заболевания стало широко известно с 1775 г., когда Вейхман напечатал работу Верльгофа в своем сборнике «О пятнистой геморрагической болезни».

О происхождении болезни

В наше время заболевание рассматривается как тромбоцитопеническая пурпура (пурпурный цвет — синевато-красноватый). Заболевание является геморрагическим диатезом (диатез — предрасположение, геморрагия — кровотечение), в основе которого — снижение количества тромбоцитов ниже минимальной нормы (150х10⁹/л).

Уменьшение количества тромбоцитов чаще всего бывает вызвано их массивным, усиленным разрушением, иногда же их повышенным потреблением либо их недостаточным образованием. Эти механизмы могут сочетаться и проявляться одномоментно у одного больного.

Подавляющее большинство заболеваний являются приобретенными: 80% из них иммунные и лишь 20% неиммуниые (этиология и патогенез неясны, отсюда название «идиопатические»).

Иммунные тромбоцитопении различны по происхождению:

изоиммунные, возникающие вследствие образования и появления антител к собственным тромбоцитам, например, в результате транспорта, переноса антитромбоцитарных антител от матери к плоду;

гетероиммунные, или гаптеновые, возникающие вследствие образования антител к видоизмененным под воздействием вирусов или медикаментов антигенам тромбоцитов;

аутоиммунные, возникающие вследствие образования аутоантител или комплексов антиген — антитело, сцепленных с определенным локусом мембраны тромбоцитов; при этом аутоантитела могут иметь направленное действие как против антигена тромбоцитов и антигена мегакариоцитов, так и против общего антигена тромбоцита и мегакариоцита, также и против общего антигена тромбоцита и эритроцита, наконец, против общего антигена тромбоцита, эритроцита и лейкоцита.

У детей чаще развиваются гетероиммунные варианты тромбоцитопений, а у взрослых — аутоиммунные.

Тромбоциты, выполняя в организме антиотрофическую функцию, т. е. питают эндотелий кровеносных сосудов, а также адгезивно-агрегационную — приклеиваются к поврежденным участкам сосудов и друг к другу, принимают участив в гемостазе.

Но вот образующиеся к видоизмененным под воздействием вирусов или медикаментов антигенам тромбоцитов антитела разрушают кровяные пластинки. Тромбоцитопения (при тромбоцитопенической пурпуре), являясь основой кровоточивости, кровоизлияний и дистрофических изменений сосудов, приводит к повышенной проницаемости через их стенки эритроцитов как самопроизвольно, так и под влиянием даже легких травм.

При иммунной тромбоцитопении основным местом выработки антитромбоцитарных антител становится селезенка. Антитела разных больных имеют, как правило, направленность против несходных антигенов.

При идиопатической (неиммунной) тромбоцитопении увеличивается выработка тромбоцитопоэтинов в ответ на низкое количество тромбоцитов. Это приводит к увеличению количества мегакариоцитов и количества тромбоцитов, образующихся за единицу времени, в 2-6 раз.

Быстрое отщепление тромбоцитов от мегакариоцитов создает ложное впечатление о повышении в костном мозге недеятельных мегакариоцитов. Отщепившиеся от мегакариоцитов тромбоциты быстро поступают в кровоток, где продолжительность их жизни оказывается резко укороченной — вместо 7-10 дней до нескольких часов, — так как они в первую очередь используются для питания стенки сосудов.

Клиническая картина

Заболевание чаще наблюдается весной. Среди детей заболевание чаще встречается в дошкольном и младшем школьном возрасте. Болеют одинаково часто до 10 лет мальчики и девочки, но в возрасте старше 10 лет в 3 раза чаще болеют девочки.

До развития пурпуры от 3 дней до 3 недель у ребенка отмечаются в 85% случаев острого течения заболевания: озноб, лихорадка, повышение температуры, вирусная инфекция. Чаще это острая респираторная вирусная инфекция, грипп, краснуха, корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз.

Известно развитие тромбоцитопенической пурпуры, спровоцированное у ребенка живой вакциной против кори, противоосненной вакцинацией.

Подкожные кровоизлияния располагаются несимметрично, имеют различную форму, величину, окраску, могут быстро рассасываться. Крупные кровоизлияния носят название экхимозов, мелкие — петехий.

На слизистых оболочках рта, миндалин, мягкого и твердого неба, на задней стенке глотки мелкие кровоизлияния называются «энантемой». Пурпура проявляется нетехиально-пятнистой кровоточивостью в кожу и подкожную клетчатку, кровотечениями из слизистых оболочек. Множественные обильные экхимозы по всему телу создают сходство со «шкурой леопарда».

Характерно «цветение» кровоизлияний в зависимости от срока, прошедшего со времени проявления кровоизлияний (ярко-красный — сине-фиолетовый — зеленоватый — бурый — золотистый).

Кровоизлияния часто наблюдаются в ночное время, не адекватные травме, не склонные к распространению в подкожной клетчатке и не создающие депо крови под кожей. Такие кровоизлияния могут быстро рассасываться, не имеют склонности к рецидивированию (как при гемофилии), не поражают волосяные фолликулы (как при скорбуте, цинге) и не бывают запоздалыми, отсроченными (как при гемофилии).

Появление петехий не удается связать с травмой, их возникновение носит спонтанный характер. Ничтожная травма во время игры или бытового характера может вызвать у ребенка значительное подкожное кровоизлияние. Однако подкожные кровоизлияния при тромбоцитопенической пурпуре у детей не имеют склонности к нагноению, не сдавливают крупные нервные стволы и не вызывают парезов нервов.

У больных детей возможны длительные кровотечения после травмы с повреждением кожи, после экстракции зубов, наблюдаются носовые и маточные (у девочек пубертатного периода) кровотечения.

Как отдельные случаи описаны кровотечения из ушей, кровавый пот, кровавые слезы, кровавая рвота, гематурия, кровоизлияния в области лица, век, глаз. Кровоизлияния в мозг являются основной причиной внезапной смерти почти 3% больных детей (согласно А. В. Мазурину, 1967).

Дети с тромбоцитопенической пурпурой обычно бледные, пониженного питания. Над областью сердца у них выслушивается систолический шум. Почти у 40% выявляется совсем незначительное увеличение селезенки (от пальпируемой в левой подреберной области края селезенки в виде слегка выступающего язычка до отчетливого увеличения, но не более 2 см).

Повышенная проницаемость капилляров определяется следующим образом при помощи специальных проб:

симптом жгута — на середину плеча на 10 мин. накладывают жгут таким образом, чтобы ниже жгута прекратить венозное кровообращение, но сохранить артериальное, — при положительной пробе появляется обильная петехиальная сыпь;

симптом щипка — на месте легкого щипка кожи появляются множественные петехии или кровоподтек;

баночный симптом — на месте установки присасывающей банки на коже предплечья или передней поверхности груди появляются множественые петехиальные элементы.

Возможности диагностики

Учитываются описанные клинические проявления, предшествующая инфекция. В анализе крови количество тромбоцитов резко понижено.

Наличие кровотечений или обширных кровоизлияний может привести к развитию вторичной постгеморрагической анемии. В этом случае возможно резкое снижение количества эритроцитов (эритроцитопения), уровня гемоглобина (гемоглобинопения), может заметно понижаться цветовой показатель, в периферической крови могут выявляться в большом количестве ретикулоциты — до 20-40%, фиксироваться анизоцитоз (неравный диаметр) и пойкилоцитоз (резко измененные по форме) эритроцитов.

В период кровотечений может отмечаться лейкоцитоз и нейтрофилез, в период репарации после кровотечений может наблюдаться склонность к лейкоцитопении. У части больных выявляется нерезкая эозинофилия. Иногда это совпадает с двух-трехпедельным интервалом после перенесенной инфекции, иногда сопровождает инфекцию верхних дыхательных путей, слегка болезненную лимфаденопатию узлов подчелюстной и верхней шейной областей.

Нерезко увеличенная СОЭ отмечается либо в период кровотечений, либо в период сопровождающей пурпуру инфекции верхних дыхательных путей.

В костномозговой пункции определяемое в пунктате число мегакариоцитов нормальное или увеличенное. При относительно компенсированном тромбоцитообразовании отмечается сдвиг влево в мегакариоцитограмме, выявляется омоложение мегакариобластного ростка за счет мегакариобластов, промегакариоцитов, базофильных и полихроматофильных мегакариоцитов.

Встречаются мегакариопиты обычных размеров, с отшнуровкой тромбоцитов, а также голые ядра мегакариоцитов.

При декомпенспрованном, нарушенном тромбоцитообразовании число мегакариоцитов в костномозговом пунктате увеличено за счет гигантских полихроматофильных мегакариоцитов без отшнуровки пластинок. Гигантские полихроматофильные мегакариоциты имеют выраженную гиперсегментацию и гиперплоидию ядер.

Первая цитологическая картина характерна для острых иммунных форм тромбоцитопений, вторая — для тромбоцитопений с хроническим течением и более серьезным прогнозом в плане течения, рецидивирования, трудностей терапии.

Поскольку при тромбоцитопенической пурпуре страдает нутритивная (питающая) функция тромбоцитов, нарушается сократительная реакция кровеносных сосудов, понижается резистентность, устойчивость капилляров. Это выявляется при определении длительности кровотечения по Дьюку. В норме оно равно 2-4 мин, а при тромбоцитопенической пурпуре может достигать 10-30 мин. и даже нескольких часов у отдельных пациентов.

Резко снижается ретракция кровяного сгустка. В норме индекс ретракции равен 0,3-0,5, а при тромбоцитопенической пурпуре он может резко уменьшаться или не определяться вовсе.

В отличие от гемофилии время свертывания крови при тромбоцитопенической пурпуре, как правило, не замедлено. Иммунный характер заболевания подтверждает обнаружение повышенного содержания антител (иммуноглобулина класса G) на поверхности тромбоцитов.

Применяют 3 метода: прямой и непрямой метод количественного определения IgG на поверхности тромбоцитов (проба Диксона-Россе); метод освобождения 3-го пластиночного фактора (тест Карпаткина в модификации Хиршмана); метод тромбагглюцинации.

В. Г. Савченко (1980) обнаружил повышенное по сравнению с нормой содержание иммуноглобулина G на поверхности тромбоцитов 85% больных тромбоцитопенической пурпурой и сделал вывод, что иммунохимический метод количественного определения на поверхности тромбоцитов является наиболее эффективным в выявлении иммунологической антитромбоцитарной активности.

Возможности лечения

Прогноз тромбоцитопенической пурпуры у детей всегда достаточно серьезный в связи с реальной опасностью внезапного кровоизлияния в мозг и молниеносным летальным исходом почти у 3% больных, а также в связи с вероятностью хронического, более 6 месяцев течением, заболевания с последующими обострениями почти у 15-20% больных.

Госпитализация и назначение строгого постельного режима необходимы в течение периода восстановления тромбоцитов до минимального уровня нормы (150х10⁹/л).

Еще Н. Ф. Филатов подметил вредное влияние мясной пищи на течение тромбоцитопенической пурпуры у детей. В настоящее время доказана роль избыточного употребления белков, в особенности тех из них, которые являются пищевыми аллергенами, избирательно влияющими отрицательно на организм ребенка и вызывающими наиболее острое течение заболевания, а также рецидивы.

В этой связи медперсонал и родители должны быть обучены ведению пищевого дневника ребенка с обязательной записью и оценкой реакции кожи ребенка на тот или иной продукт питания, ту или иную кулинарную обработку пищи.

Исключительно важно купировать невротические реакции у больного ребенка, установить причину страха, потрясения, острого переживания, что может быть непосредственным пусковым механизмом развития пурпуры и ее неблагоприятного течения.

Очень важен душевный комфорт и полпын контакт ребенка с родителями, персоналом, школьными педагогами и товарищами. Хороший лечебный эффект дают кортикостероиды (преднизолон) по 1-1,5 мг/кг в сутки. В тяжелых случаях допустимо повысить дозу через 5-7 дней после первичного назначения в 1,5-2 раза. При благоприятном воздействии прекращается вначале геморрагический синдром и лишь затем начинается постепенный рост числа тромбоцитов в динамически контролируемых анализах крови.

По мнению М. Уиллоуби (1981), стероиды помогают больным перенести тот период, когда особую опасность представляют кровоизлияния в центральную нервную систему или другие жизненно важные органы.

Допустима суточная доза преднизолона внутрь детям до 2 лет — 50 мг/сут, более старшим детям — 60 мг/сут. Через каждые 7 дней (при благоприятном клиническом эффекте) суточную дозу преднизолона снижают ступенеобразно: 60 мг — 50 мг — 40 мг — 30 мг — 20 мг — 10 мг — 5мг. Число тромбоцитов, темп их нарастания не должны влиять на ступенеобразную отмену преднизолона.

У некоторых больных (чаще при хроническом рецидивирующем течении заболевания с выраженным геморрагическим синдромом и резкой тромбоцитопенией) критическая цифра по Франку составляет 35x10⁹/л, при продолжительности болезни более 6 месяцев с целью предупреждения рецидивов и поддержания терапевтического эффекта преднизолон назначают прерывистыми курсами — не более 4-5 недель с интервалами в 4-6 недель.

Возобновление геморрагического синдрома после отмены преднизолона является показанием для выяснения индивидуальных показаний к спленэктомии. Вопрос о спленэктомии может обсуждаться не ранее чем через 6 месяцев от начала заболевания. При умеренном геморрагическом синдроме и отсутствии катастрофической тромбоцитопении решение о целесообразности спленэктомии может быть отложено еще на 6 месяцев с попыткой успешного консервативного лечения глюкокортикоидами. Спленэктомию целесообразно выполнять в специализированном хирургическом отделении, имеющем тесную связь с гематологическим отделением.

Спленэктомию проводят на фоне глюкокортикоидной терапии. За 2 дня до операции суточную дозу преднизолона, купирующую геморрагический синдром, увеличивают в 2-3 раза. Следует помнить, что преднизолон, введенный парентерально, усваивается в 2 раза хуже и оказывает терапевтический эффект в 2 раза слабее, в связи с этим доза ампулированного преднизолона должна быть увеличена соответственно в 4-6 раз, а с 3-го послеоперационного дня — быстро (за 3-4 дня) снижают до исходного уровня под контролем кровяного давления. При резкой отмене преднизолона давление может остро и резко снижаться вплоть до развития коллапса и проявлений геморрагического синдрома. На 7—11-й день после операции возможен гипертромбоцитоз (до 1 млн. тромбоцитов в периферической крови).

В последние годы эффективным терапевтическим мероприятием, особенно при иммунных тромбоцитопениях, зарекомендовал себя плазмоцитоферез.

В 25% спленэктомированных больных детей с тромбоцитопенической пурпурой геморрагический синдром рецидивирует. В этом случае кортикостероиды применяют в сочетании с иммунодепрессантами: винкристин (онковин) 1,4 мг/м² внутривенно 1 раз в 7 дней (в течение 1-2 месяцев); имуран (азатиоприн) 2-3 мг/кг в сутки (в течение 3-5 месяцев); циклофосфан 400 мг внутривенно 1 раз в 7 дней 3-5 месяцев (до 6,0-8,0 г на курс).

Викасол и хлористый кальций нецелесообразны, трансфузии тромбоцитов неэффективны (быстро разрушаются в селезенке и печени).

Для остановки кровотечений местно применяют гемостатическую губку, тромбин, адроксон, энсилонаминокапроновую кислоту.

При глубокой анемизации переливают отмытые размороженные эритроциты (из расчета 8-10 мл/кг массы больного). Трансфузия 100 мл эритроцитной взвеси эквивалентна введению 120 мл полностью утилизируемого железа.

Больным детям с тромбоцитопенической пурпурой запрещается назначать препараты, которые способны нарушить агрегационные свойства тромбоцитов: аспирин, карбенициллин, кофеин, бутадион, интоцид, барбитураты.

Возможности профилактики

После выписки из стационара необходимо установить диспансерное наблюдение за ребенком гематолога и педиатра до 5 лет.

Большое значение имеет проведение плановой санации очагов инфекции (кариозных зубов, тонзиллита, синуитов, аденоидита, гайморита), дегельминтизации. Следует разъяснять родителям и школьным педагогам, медицинским сестрам поликлиник и воспитателям детских садов необходимость оберегать ребенка, переболевшего тромбоцитопенической пурпурой, от контакта, с инфекционными больными, особенно болеющими вирусными инфекциями. Проведение профилактических прививок противопоказано.

По материалам журнала "Твоё здоровье" 12.1990 г.