Твоё здоровье

ЗАОЧНАЯ ШКОЛА ПАЦИЕНТА

Запор

Школу ведет профессор И. П. БЕРЕЗИН

Длительное нарушение опорожнения кишечника (стул реже чем 1 раз в два дня, объем кала менее 100 г, отсутствие полною опорожнения), не связанное с органическими заболеваниями, называют привычным запором.

По данным Ц. К. Масевича (1975), это составляет от 10 до 12 процентов заболеваний кишечника. При привычных запорах каловые массы обычно задерживаются в левой половине толстой кишки (чаще всего в сигмовидной или прямой кишке). Часто нарушен рефлекс, обусловливающий стимуляцию перистальтики кишечника из ампулы прямой кишки.

КАК И ПОЧЕМУ

Развитие привычных запоров происходит вследствие целого ряда факторов, прежде всего психогенных. Часто наблюдаются они при депрессивных состояниях — у больных неврозами, атеросклерозом мозговых сосудов, стертыми формами циклотимии.

Состояния тревоги, страха, часто наблюдающиеся у невротиков, способствуют нарушению опорожнения кишечника, а это, в свою очередь, порождает у них опасения, что запоры являются следствием тяжелого органического заболевания (чаще всего они предполагают у себя рак).

Функциональные привычные запоры часто наблюдаются у пожилых и старых вследствие атонии (отсутствия перистальтики) кишечника, атеросклеротической депрессии, ограничения двигательной активности.

Последнее обстоятельство играет роль в возникновении запоров у лиц среднего и даже молодого возраста, занимающихся умственным трудом и ведущих малоактивный образ жизни, а также у больных, вынужденных длительное время находиться в постели в связи с заболеванием или травмой.

Иногда толчком к развитию привычного запора служит резкая перемена образа жизни и характера питания: от пищи, богатой клетчаткой, к рафинированной, то есть настолько очищенной от различного рода балластных веществ, что она прекращает вызывать перистальтику кишечника.

Имеют значение также недостаток в пище солей калия, витаминов группы В, подавление акта дефекации из-за чувства стыда, неблагоприятных или необычных условий (например, во время путешествия или у водителей трамваев, автобусов, троллейбусов и т. д.).

Не следует также забывать о медикаментозных запорах, возникающих после приема опиатов, вяжущих средств — висмута, гидрата окиси алюминия, лекарств антихолинергического действия, транквилизаторов.

Многие заболевания толстой кишки развиваются на почве запоров, но в некоторых случаях они сами становятся основной формой заболевания.

Различают симптоматический и самостоятельный запоры.

Первый из них является симптомом других заболеваний, например, опухоли прямой кишки, рубцовых сужений и т. д.

Самостоятельный запор, в свою очередь, разделяется на атонический и спастический.

Атонический запор развивается при снижении двигательной функции толстой кишки, когда отсутствует рефлекс на дефекацию. В таком случае больной не испытывает позыва на стул в течение длительного времени (у него отсутствуют движения кишечника — перистальтика, нет урчания в животе).

Спастический запор является следствием повышенного тонуса толстой кишки (она почти все время находится в состоянии спазма — сжатия). Перистальтики при этом тоже нет, но больной испытывает боли в животе. Лишь изредка ему удается выдавить твердые комочки запекшегося кала, который по форме напоминает овечий.

Различают, кроме того, такие виды запоров, как привычные, пищевые, хронические запоры нервного характера, запоры при отравлениях и др.

Привычные запоры развиваются при ежедневной в течение длительною времени задержке стула при появлении позыва на стул. В большинстве случаев это зависит от условий жизни, а чаще работы, когда по характеру своих занятий человек не имеет возможности сходить в туалет (преподаватели в часы занятий, хирурги во время операций, водители автомашин, летчики и др.).

Подавление позыва па дефекацию ежедневно в течение длительного времени приводит к снижению рефлекса на стул, в результате чего развивается привычный запор. В этих случаях также наблюдается овечий кал, но иногда происходит бурное извержение жидкого пенистого содержимого со слизью.

Привычные запоры могут возникать также при заболеваниях прямой кишки (геморрой, трещины), здесь играет роль боязнь болевых ощущений при акте дефекации.

Запоры могут возникать и при наличия спастического колита. В этом случае длительные спазмы нарушают регулярную перистальтику и замедленное передвижение содержимого по кишечнику (в этом случае и появляется «овечий кал»).

Алиментарные запоры возникают в результате неправильного питания, при отсутствии в пище овощей, клетчатки — естественного возбудителя перистальтики. Пища современного человека очень нежная, рафинированная, не содержит достаточного количества овощей и фруктов.

Бывает также, что пища богата белками и бедна углеводами, а это становится одной из причин хронических запоров.

Запоры нервного характера вызваны нарушением всех трех этажей нервной системы регуляции, обеспечивающей иннервацию толстой кишки:

первый этаж — это симпатическая и парасимпатическая иннервация;

второй этаж — центры спинного мозга;

третий этаж — нервные центры в больших полушариях мозга.

Обычно запоры такого происхождения наблюдаются у больных неврастенией, истерией, психической депрессией. У них нарушается рефлекс на акт дефекации, и хотя толстая кишка заполнена содержимым, позыва на стул нет. Только с помощью клизм удается очистить у них кишечник.

Различают также запоры на почве хронической интоксикации, а также запоры, вызванные слабостью нервномышечного аппарата (врожденной или приобретенной).

У больных, страдающих запорами, кроме задержки стула, имеются и другие клинические признаки: вздутие живота, боли, урчание в животе.

Нерегулярное опорожнение кишечника, если оно выражено, сопровождается интоксикацией организма, ведущей к органическим изменениям толстой кишки (колит, проктит, геморрой, трещины прямой кишки) и поражению других органов (холецистит, холангиогепатит, цистит, пиелит и т. д.).

У лиц с хроническими запорами становится обложенным язык, ухудшается общее состояние, возникают головные боли, снижается аппетит. Больные становятся замкнутыми, раздражительными или, наоборот, молчаливыми, уходят в себя, им свойственны грустные, мрачные мысли.

Задачи, стоящие перед врачом:

1. Установить этиологию и патогенез хронического запора в каждом отдельном случае.

2. Разработать индивидуальную программу устранения хронического запора в каждом отдельном случае.

3. Воздействовать на организм для усиления реактивности и резистентности организма.

Для устранения запоров используется лечебный стол № 3.

ЧТО НАДО ЗНАТЬ О ДИЕТЕ

Показания к применению лечебного стола № 3: алиментарные, привычные запоры без выраженных симптомов раздражения кишечника.

Цель: стимуляция двигательной функций кишечника путем включения механических, термических и химических раздражителей в рацион питания. Это полноценный по калорийности и химическому составу рацион, с повышенным содержанием натрия хлорида и включением продуктов, богатых грубой растительной клетчаткой, стимулирующих кишечную перистальтику.

Калорийность диеты — 3000-3400.

Химический состав: белков — 100-120 г, жиров — 100-120 г, углеводов — 450-600 г, натрия хлорида — 20 г.

Режим питания: прием пищи 4 раза в день (при возможности чаще).

Разрешаются: холодные фруктовые и овощные супы, сырые овощи и фрукты в большом количестве, гречневая и перловая рассыпчатые каша, сахаристые продукты (сахар, мед, варенье, сладкие компоты), чернослив, черный хлеб, квашеная капуста, мясо жареное куском, молочнокислые продукты (однодневный кефир, простокваша, ацидофильное молоко), масло, сливки, крутые яйца, холодные газированные напитки.

Исключаются: горячие блюда и напитки, протертые каши, сдобное тесто, кисель, какао, шоколад.

Эффект достигается за счет применения пищевых продуктов, способствующих опорожнению кишечника. Их следует использовать дифференцированно в зависимости от причин запоров.

1. Продукты, богатые растительной клетчаткой (овощи, фрукты, ягоды в сыром, вареном и печеном виде, хлеб из муки грубого помола, черный хлеб, рассыпчатая гречневая и перловая каши и др.) и соединительной тканью (жилистое мясо, хрящи, кожа рыб, птицы и т. д.).

Они дают большое количество непереваренных остатков, которые возбуждают двигательную активность пищевого канала за счет механического раздражения.

В то же время они противопоказаны при острых и подострых воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте, хотя возможен вариант соответствующей кулинарной обработки их в каждом отдельном случае.

2. Сахаристые вещества (тростниковый и свекловичный сахар, мед, молочный сахар, маннит, левулеза, декстроза, варенье, сладкие блюда, фрукты, их соки и др.) способствуют привлечению жидкости в кишечник и развитию кислого брожения, продукты которого возбуждают секрецию и перистальтику кишок. Но они противопоказаны при наличии острого и подострого воспалительного процесса в кишечнике.

3. Продукты, содержащие органические кислоты (одно- и двухдневный кефир, простокваша, пахта, кумыс, фруктовые соки, квас, кислая молочная сыворотка, кислые сорта вин), возбуждают секрецию кишок и перистальтическую активность.

Противопоказания относительны, строгие же относятся к случаям сильно выраженных воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте.

4. Пищевые продукты, богатые солью (соленая вода, селедка, солонина, рыбья икра и др.). Натрий хлорид способствует привлечению жидкости в кишечник и разжижению стула.

Продукты, богатые солью, абсолютно противопоказаны при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности, при атеросклерозе. Относительные противопоказания — при всех заболеваниях, при которых повышенные количества поваренной соли употреблять опасно (ожирение и др.).

5. Жиры и богатые ими продукты (сливочное, оливковое, подсолнечное, кукурузное масла, рыбий жир, сливки, сметана, сало, широты, сардины в масле, майонез, жирные соусы, подливки и т. д.) способствуют размягчению стула, делают его более проходимым (скользким). Но жиры и богатые ими продукты противопоказаны при атеросклерозе, ишемической болезни сердца, ожирении.

6. Холодные пищевые продукты (мороженое, окрошка, вода, лимонад, квас, свекольник и др.) раздражают терморецепторы и возбуждают двигательную активность пищевого канала. Относительные противопоказания — запор, сопровождающийся спастическим колитом.

7. Продукты, содержащие или образующие углекислоту (газированная вода, минеральная вода, кумыс, перебродившее пиво и т. д.), возбуждают перистальтику кишок за счет химического и отчасти механического (растяжение кишок углекислым газом) раздражения. Имеются относительные противопоказания при обострении воспалительного процесса в толстом кишечнике.

И ВСЕ ЖЕ, КАК ВЫЗВАТЬ ПОСЛАБЛЕНИЕ

При запорах алиментарной и атонической природы послабляющее действие оказывают сырая тыква, салат, брюква, редька. При запорах и геморрое мягкое слабительное действие оказывают дыня, морковь, капустный сок или рассол, перезрелые ягоды ежевики, виноград.

Из соков лучшим послабляющим эффектом обладают черносливовый, свекольный, морковный, абрикосовый, картофельный.

Пищевые продукты, богатые клетчаткой и соединительной тканью, особенно показаны при запорах, связанных с недостаточным употреблением грубоволокнистой пищи и пониженной возбудимостью нервно-мышечного аппарата.

Но их не следует применять, если запоры связаны с воспалительным поражением толстой кишки, стенозированием (сужением) просвета из-за опухоли, с перегибами, сращениями, сдавлениями извне (увеличенными или смещенными соседними органами, увеличенными лимфоузлами) и повышенной нервно-мышечной возбудимостью толстой кишки.

Между тем больным, страдающим длительными хроническими запорами (чаще всего атонического происхождения, однако без воспалительных явлений в толстом и тонком отделах кишечника), рекомендуется более действенный способ восстановления перистальтики (толстого кишечника). На основе нашего опыта лечения таких больных рекомендуем использовать следующую методику.

Несколько столовых ложек овса перебрать, хорошо промыть, высушить, после чего смолоть в тонко размельченный порошок. Принимать один раз в день, добавляя в различные блюда, вначале в минимальной дозе (буквально на кончике ножа) — один-два дня, затем, постепенно увеличивая ее (но не более четверти — половины чайной ложки), до получения положительного результата (появление ежедневного стула).

В некоторых случаях, при отсутствии эффекта и побочного нежелательного действия (боли в животе, вздутия и др.), после неделъного-двухнедельного применения дозу можно увеличить до 1 чайной ложки в день.

При повышенной нервно-мышечной возбудимости следует отдавать предпочтение жирам и богатым ими продуктам. Необходимо исключить из питания продукты, задерживающие опорожнение кишечника: крепкий чай, какао, черный кофе, шоколад, кизил, гранат, бруснику, чернику, груши, слизистые супы, каши (кроме гречневой), макаронные изделия, кисели, нежные сыры, белый хлеб, горячие жидкости и блюда, натуральное красное вино.

Об использовании пшеничных отрубей для облегчения стула. НИИ проктологии МЗ РСФСР предлагает следующую схему:

в первые 10-12 дней назначают отруби по 1 чайной ложке, которые заваривают кипятком и после отстоя и охлаждения процеживают. Оставшийся мякиш принимают с пищей во время еды 3 раза в день;

следующий цикл длится 2 недели, доза отрубей достигает 2 столовых ложек на прием 3 раза в день во время еды;

в последующем, в течение 2 месяцев, назначают сухие отруби 2-3 раза в день по 2 чайные ложки.

Следует отметить, что отруби по своей структуре абсолютно противопоказаны при наличии любого воспалительного процесса в любом участке пищевого канала. В связи с этим нам представляется более уместным в последнем случае использовать хлеб из грубого помола («Здоровье», «Барвихинский» и др.).

ПРОГРАММА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЯ

С учетом особенностей разного вида продуктов мы составили примерное суточное меню (на основе диеты № 3) для лиц, страдающих привычными запорами. Его можно варьировать, имея в виду запор атонический (расчет именно на него) или спастический, и вносить изменения, связанные с имеющейся патологией. Порции указаны в граммах.

1-й завтрак

Салат с растительным маслом и заправленный соком лимона, обычное количество соли: свекла — 50, картофель — 40, морковь — 30, капуста — 30, масло растительное — 10.

Каша гречневая (рассыпчатая) со сливочным маслом: крупа — 50, масло — 10. Молоко — 100, вода — 100 (слабозаваренный чай), сливки (10%) — 30, мед — 1 чайная ложка, черный хлеб — 25.

2-й завтрак

(яблоко — 200).

Обед

Салат (см. завтрак). Суп из сборных овощей вегетарианский — 500: картофель — 50, капуста — 40, кабачки — 40, морковь — 30, горошек зеленый — 20, лук репчатый — 5, зелень — 5, сметана — 15, овощной отвар — 300.

Гулящ из отварного мяса с тушеной морковью: мясо — 90, лук репчатый — 5, масло сливочное — 10, морковь — 150, масло растительное — 10.

Яблоко: свежее — 200 или компот пз сухофруктов: сухофрукты — 40, сахар — 20, вода — 180.

Хлеб черный — 50.

Полдник

(чернослив размоченный — 75).

Ужин

Салат (см. завтрак). Рыба отварная — 100, отварная капуста — 100, некрепкий чай с молоком: молоко — 50.

Хлеб черный — 50.

Перед сном

Стакан кефира с растительным маслом: кефир — 180, растительное масло — 10, тщательно размешать перед едой.

При спастических запорах диета должна быть более щадящей, мясо и рыба только в отварном виде, овощи и фрукты — протертыми или в виде пюре.

Такие изменения необходимо ввести в предложенную выше диету, и в этом может помочь лечащий врач.

Для успешного предотвращения запоров необходимо выработать привычку иметь стул ежедневно и в одно и то же время.

Акт дефекации следует совершать после глубокого вдоха, при этом диафрагма опускается, и органы брюшной полости, надавливая на прямую кишку, способствуют ее опорожнению. Это одномоментный акт дефекации.

У некоторых пациентов наблюдается двухмоментное опорожнение. При этом после выхода первой порции кишечного содержимого (обычно с плотной каловой пробкой) человек не испытывает облегчения. Наоборот, остается чувство неполного опорожнения, что и заставляет продолжать натуживание и сокращение брюшного пресса.

И только через 15-20 мин, а иногда и позже, совершается второй акт дефекации — выходит оставшаяся часть содержимого кишечника, когда наконец ощущается удовлетворение. Однако лучше второй раз сходить в туалет, чем тужиться в течение длительного времени.

Вот почему надо приучаться к правильно проводимому акту дефекации. И конечно, подключить занятия утренней гигиенической гимнастикой (УГГ), произвольной ходьбой, физической культурой, спортом. Обязательны процедуры мягкого закаливания.

В системе целостной комплексной индивидуальной профилактики (ЦСКИП) на основном ее этапе предусмотрены: занятия физической культурой, освоение дыхания полным объемом легких, аутогенные тренировки.

Рекомендуется специальный комплекс упражнений для борьбы с запорами (предложенный кандидатом медицинских наук Е. С. Бородачевой — методистом ЛФН клиники лечебного питания Института питания АМН СССР). Предлагаем разучить его.

Лежа на спине

1. Ноги и руки вытяните, мышцы расслабьте, дышите свободно. При вдохе живот максимально выпятить, при выдохе втянуть. Повторить 8-10 раз. Через каждые 3-4 вдоха и выдоха делать небольшие перерывы.

2. Исходное положение то же. На выдохе втянуть живот и на вдохе толчком выпятить. Сделать 20-30 таких движений, непрерывно, в быстром темпе и немного передохнуть. Затем глубокий вдох и выдох, и снова толчки животом — сколько можете, но не более полутора минут.

Эти упражнения можно делать в исходном положении стоя, а также наклонив туловище примерно на 45 градусов, держа руки на поясе. Выполнять их рекомендуется по три раза в день до еды или спустя 1,5-2 часа после еды.

3. Разведите руки в стороны или поднимите вверх — вдох. Во время медленного выдоха согните правую ногу и, обхватив колено, подтяните его к животу, стараясь достать носом. Задержите дыхание. Повторяйте упражнение правой и левой ногой поочередно, в течение первых трех-четырех дней по 4 раза, увеличивая постепенно количество повторении до 10.

4. Согните ноги в коленях, руки в локтях. Опираясь на стопы и локти, поднимите таз — вдох. Вернитесь в исходное положение — выдох. Повторите 3-4 раза, темп медленный.

Стоя на коленях

5. Опираясь на прямые руки, поднимите правую прямую ногу и голову вверх, прогнитесь — вдох. Примите исходное положение — выдох. То же другой ногой. Повторить по три раза каждой ногой.

6. 3-5 минут постойте на слегка раздвинутых коленях и локтях.

Сидя на стуле

7. Не облокачивайтесь, не напрягайте спину. Ноги скрестите под стулом. 15-20 раз, сжимая заднепроходное отверстие, втягивайте прямую кишку, затем встаньте, походите. Повторяйте упражнение 5 раз в день, в разное время. Его выполняют также, присев на корточки.

Стоя

8. Руки на пояс, круговые вращательные движения тазом, плечи на месте. 10-20 вращений в правую и столько же в левую стороны.

Самомассаж живота

Выполняйте лежа на спине, подложив под полусогнутые колени валик из свернутою одеяла или подушку. Мышцы живота расслабьте.

1. Плавными круговыми движениями, не нажимая сильно на живот, поглаживайте его ладонями по ходу часовой стрелки (справа-вверх, слева-вниз).

2. Кулаками или ладонями быстрыми движениями (вниз-вверх) разотрите живот до ощущения тепла.

3. Концами прямых пальцев обеих рук по ходу часовой стрелки несколько раз надавливайте на живот.

4. Поставив палец перпендикулярно животу, произвести вибрацию так, чтобы живот сотрясался. При значительных жировых отложениях производите потряхивания, поставив ладонь ребром внизу живота.

5. В заключение повторите первый прием.

Рекомендуются следующие слабительные средства растительного происхождения: корень ревеня, кора крушины, плод крушины, жостер, сенна и другие, действующие в основном на двигательную функцию толстого кишечника.

Слабительный чай № 1: крушина (кора), тысячелистник (трава), крапива (лист) в соотношении 3:1:2. Столовую ложку смеси заварить двумя стаканами кипящей воды, кипятить 10 минут, процедить через марлю, принимать по 0,5-1 стакану на ночь.

Слабительный чай № 2: александрийский лист, крушина (кора), жостер (ягоды), анис (плоды), солодка (корень) в соотношении 6 : 5 : 5 : 2 : 2. Столовую ложку смеси заварить в стакане кипящей воды, настаивать 20 минут, процедить через марлю, принимать по 0,5-0,75 стакана на ночь.

Слабительный чай № 3: крушина (кора), солодка (корень), кориандр (плоды) в соотношении 8:1:1. Столовую ложку смеси заварить в стакане кипящей воды, кипятить 10 минут, процедить через марлю. Принимать по 0,5-1 стакану на ночь.

Слабительный чай № 4: крушина (кора), трифоль (лист), тысячелистник (трава), тмин (плоды) в соотношении 6 : 2 : 2 : 1. Столовую ложку смеси заварить в стакане кипящей воды, кипятить 10 минут, процедить через марлю, принимать по 0,5-1 стакану на ночь.

На заключительном этапе ЦСКИП рекомендуется:

составление программы дальнейших действий на основе полученного опыта и достигнутых результатов.

О ЧЕМ ГОВОРИТ ОПЫТ

Пациентка Р., 63 лет, инженер по стандартизации. Обратилась но поводу избыточной массы тела, отека левой голени, болей в суставах и позвоночнике, повышения, артериального давления и хронических запоров.

Полнеть начала с 40 лет, после вторых родов, с тех пор появились и хронические запоры, отеки обеих голеней, повышение артериального давления. Жаловалась также на кашель, одышку, общую слабость.

Объективные данные: при росте 160 см — вес 97 кг, то есть масса на 60% избыточна.

Поперечник сосудистого пучка — 8 см. Поперечник сердца — 14 см. Границы сердца: верхняя — 3-е ребро, левая — по ключично-сосковой линии, правая — но правой стернальной линии. При аускультуации — тоны глухие. Пульс — 96 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 160/95. Легкие — перкуторно-легочный звук. При аускультуации — единичные сухие хрипы (сзади слева).

Язык обложен белым налетом, влажный. Зев чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме. Стул отсутствует в течение 1-2 суток. Обе нижние конечности значительно увеличены в объеме в области обеих голеней.

Клинический диагноз: ожирение III степени, гипертоническая болезнь ПА, хронический бронхит, лимфостаз обеих нижних конечностей, хронические запоры (атонические).

Оздоровление с помощью ЦСКИП

На подготовительном этапе: обучена ведению дневника самоконтроля. Диета 1500 ккал, в течение трех недель бессолевая с переходом (через три недели) на гипонатриевую (плюс 5 г соли для досаливания пищи на столе).

Утренняя гигиеническая гимнастика, произвольная ходьба. В диету введены пшеничные отруби (использован отрубной хлеб), ржаной черствый хлеб. Разгрузочный день — 400 г яблок.

На основном этапе: диета 1500 ккал и два разгрузочных дня, вразбивку, закаливание, отработка полного, глубокого и медленного дыхания, дозированная ходьба (скорость шагов 110-120 шагов в минуту), душ Шарко, массаж лица.

На заключительном этапе: выработка программы поведения на дальнейшее — остается та же диета (1500 ккал), физическая активность — утренняя гигиеническая гимнастика, ходьба со скоростью 120-130 шагов в минуту. Закаливание.

Результаты проведенного оздоровления с помощью ЦСКИП

Субъективно: жалоб нет. Похудела. Стала лучше себя чувствовать. Результатами оздоровления довольна.

Объективно: похудела на 13,5 кг (от дальнейшего похудания отказалась). АД 130/90. Пульс — 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Устранены хронические запоры, стул в норме. Значительно уменьшился лимфостаз конечностей.

По материалам журнала "Твоё здоровье" 08.1990 г.